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§ 1 Anwendungsbereich, Zweckbestimmung und Rechtsnatur, anspruchsberechtigter Personenkreis
(1) Diese Vorschrift regelt die Gewährung freier Heilfürsorge in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen, bei Maßnahmen zur Früherkennung und Vorbeugung von Krankheiten.
(2) Freie Heilfürsorge wird gemäß § 224 Abs. 3 NBG Polizeivollzugsbeamtinnen und Polizeivollzugsbeamten für die Zeit gewährt, in der diese Dienst- oder Anwärterbezüge erhalten. Freie Heilfürsorge wird auch während des Erziehungsurlaubs gemäß § 88 NBG gewährt.
(3) Anderen Beamtinnen und Beamten wird freie Heilfürsorge unter den in § 224a NBG genannten Voraussetzungen gewährt.
(4) Auf freie Heilfürsorge besteht ein Rechtsanspruch. Der Anspruch kann nicht abgetreten, verpfändet oder gepfändet werden; er ist nicht vererblich. Anspruchsvoraussetzung ist, daß zu dem Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendung Anspruch auf freie Heilfürsorge besteht. Die Aufwendungen gelten zu dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird.
§ 2
Leistungsumfang
(1) Heilfürsorge wird gewährt, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen ist. Die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich nach der jeweils gültigen Ersatzkassen-Gebührenordnung (E-GO) und für zahnärztliche Leistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für kassenzahnärztliche Leistungen (BEMA-Z).
(2) Die Heilfürsorge umfaßt:
ärztliche Versorgung (§ 3),
zahnärztliche Versorgung (§ 4),
Krankenhausbehandlung (§ 5),
häusliche Krankenpflege (§ 6), Familien- und Haushaltshilfe (§ 7),
Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel (§§ 8 bis 10),
Kur-, Sanatoriums- und Klinikmaßnahmen zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit (§§ 11 bis 14),
Leistungen bei Schwangerschaft und Geburt (§ 15),
vorbeugende ärztliche Maßnahmen (§ 16),
Psychotherapie (§ 17),
Maßnahmen der Physiotherapie (§ 18),
heilpraktische Leistungen und ärztlich erbrachte osteopathische Leistungen (§ 19),
sonstige Hilfen (§ 20),
Leistungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit (§ 21),
Fahr- und Transportkosten (§ 22),
Leistungen außerhalb des Landes Niedersachsen (§ 23) und
Übergangsheilfürsorge (§ 24).
(3) Ergänzend zu dieser Vorschrift werden Inhalt und Umfang der Heilfürsorge, soweit das Land mit Dritten Verträge zur Durchführung der Heilfürsorge schließt, durch diese Verträge bestimmt.
(4) Ausgenommen von der Heilfürsorge sind
1.
Heilmaßnahmen wegen anerkannter Kriegsfolgeleiden i. S. des Bundesversorgungsgesetzes,
2.
Maßnahmen, für die ein Träger der gesetzlichen Unfallversicherung leistungspflichtig ist,
3.
Behandlungen zu kosmetischen Zwecken, soweit nicht die Voraussetzungen des Absatzes 7 vorliegen,
4.
Behandlungsfälle, für die ein anderer Kostenträger einzustehen hat,
5.
Aufwendungen insoweit, als Ersatz von Sachschäden vom Dienstherrn oder einem Dritten erlangt werden kann oder hätte erlangt werden können.
(5) Besteht ein Anspruch auf ein Heilverfahren und Pflege nach den §§ 37 und 38 des Niedersächsischen Beamtenversorgungsgesetzes (NBeamtVG), richten sich Art und Umfang der Leistung nach den Heilfürsorgebestimmungen, soweit nicht auf Grund des NBeamtVG weitergehende Leistungen vorgesehen sind.
(6) Sofern in den nachstehenden Bestimmungen eine Einwilligung vorgesehen ist, wird diese durch die Behörde erteilt, die für die Abrechnung der Kosten der Heilfürsorge (Abrechnungsstelle) zuständig ist. Die Einwilligung ist vor Beginn der Behandlung oder Inanspruchnahme der Leistung einzuholen. Ein Gutachten der Polizeiärztin oder des Polizeiarztes und der Polizeizahnärztin oder des Polizeizahnarztes ersetzt die erforderliche Einwilligung nicht.
(7) Ärztliche oder zahnärztliche Behandlungen und Operationen zu kosmetischen Zwecken können nach Einwilligung aus Heilfürsorgemitteln gewährt werden, wenn störende Entstellungen für die Heilfürsorgeberechtigten auf Dauer eine ernsthafte Beeinträchtigung ihres Selbstbewusstseins zur Folge haben würden oder wenn durch sie ihr Ansehen in der Öffentlichkeit beeinträchtigt wird. Die Polizeiärztin, der Polizeiarzt, die Polizeizahnärztin oder der Polizeizahnarzt ist zu beteiligen.
§ 3
Ärztliche Versorgung
(1) Die Heilfürsorgeberechtigten erhalten ein Behandlungsscheinheft für ärztliche Leistungen (Pol.N 129). Sie haben der Ärztin oder dem Arzt bei der Inanspruchnahme einen gültigen Behandlungsschein vorzulegen und ihre Identität auf Verlangen nachzuweisen. Ein Behandlungsschein gilt für das Kalendervierteljahr, für welches er ausgestellt ist. Innerhalb eines Kalendervierteljahres sollte nur ein Behandlungsschein in Anspruch genommen werden.
(2) Muß innerhalb eines Quartals eine weitere Ärztin oder ein weiterer Arzt aufgesucht werden, so ist dieser oder diesem zu Behandlungsbeginn ein Überweisungsschein der letztbehandelnden Ärztin oder des letztbehandelnden Arztes zu übergeben.
(3) Freie Heilfürsorge wird aus Anlaß einer Erkrankung für ärztliche Beratung, Untersuchung und Behandlung gewährt. Übernommen werden die Kosten für Leistungen, die zwischen dem Land und der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) schriftlich vereinbart worden sind.
(4) Wird eine ärztliche Behandlung in Krankenhausambulanzen oder Polikliniken in Anspruch genommen, erfolgt die Kostenerstattung nach dem Krankenhaustarif für ambulante Leistungen und stationäre Nebenleistungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG-NT), sofern sich aus der Vereinbarung zwischen dem Land und der KVN keine abweichende Regelung ergibt.
(5) Die zum Wohnen in der Gemeinschaftsunterkunft verpflichteten Heilfürsorgeberechtigten der Landesbereitschaftspolizei und der Landespolizeischule Niedersachsen haben Polizeiärztinnen oder Polizeiärzte in Anspruch zu nehmen.
(6) Ist für Polizeivollzugsbeamtinnen, Polizeivollzugsbeamte sowie für die im § 224a NBG genannten Personen ein Einsatz aus besonderem Anlaß angeordnet und wird eine Polizeiärztin oder ein Polizeiarzt zur ärztlichen Versorgung eingesetzt, haben sich die Betroffenen von dieser oder diesem ärztlich versorgen zu lassen.
(7) Ist das Aufsuchen einer Polizeiärztin oder eines Polizeiarztes im Einzelfall nicht möglich, werden die Kosten für eine ärztliche Behandlung nach Maßgabe dieser Vorschrift übernommen.
§ 4
Zahnärztliche Versorgung, Zahnersatz, kieferorthopädische Leistungen
(1) Aufwendungen für die zahnärztliche Versorgung der oder des Heilfürsorgeberechtigten werden erstattet. Die zahnärztliche Versorgung umfasst alle Leistungen einer Zahnärztin oder eines Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst medizinisch notwendig sind. Dazu gehören auch Leistungen im Rahmen einer Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen nach Maßgabe der Absätze 2 bis 4 sowie kieferorthopädische Leistungen nach Maßgabe des Absatzes 5. Ebenso gehören die Leistungen einer Fachärztin oder eines Facharztes oder einer anderen Person dazu, wenn diese von der Zahnärztin oder dem Zahnarzt verordnet sind.
(2) Aufwendungen für zahnärztliche und zahntechnische Leistungen im Rahmen einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen werden entsprechend § 56 SGB V erstattet. Heilfürsorge wird bis zur Höhe der nach § 57 Abs. 1 Satz 6 und Abs. 2 Sätze 5 und 6 SGB V für die jeweilige Regelversorgung festgesetzten Beträge gewährt. Überschreiten die Aufwendungen für die Regelversorgung im Einzelfall den Höchstbetrag nach Satz 2, so wird Heilfürsorge in Höhe der tatsächlichen Aufwendungen gewährt. Wählt die oder der Heilfürsorgeberechtigte eine über die Regelversorgung hinausgehende gleich- oder andersartige Versorgung, so hat sie oder er die Mehrkosten selbst zu tragen, es sei denn, dass die Aufwendungen aufgrund einer ergänzenden Vereinbarung des Landes Niedersachsen mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Niedersachsen im Leistungsumfang der Heilfürsorge enthalten sind.
(3) Die für die Gewährung von Heilfürsorge zuständige Stelle entscheidet bei einer Versorgung nach Absatz 2 auf Grundlage eines Heil- und Kostenplans, der vor Beginn der Behandlung einzureichen ist, über die Höhe des Erstattungsbetrages.
(4) Bei der Durchführung von Wiederherstellungsmaßnahmen nach den Befundnummern 6.0 bis 6.9 der Festzuschuss-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses ist abweichend von Absatz 3 kein Heil- und Kostenplan vorzulegen, wenn
1.
die Wiederherstellungsmaßnahme als alleinige Leistung erbracht wird oder
2.
die Wiederherstellungsmaßnahme nach den Befundnummern 6.8 und 6.9 in Verbindung mit Leistungen nach den Befundnummern 1.4 und 1.5 erbracht wird.
(5) Aufwendungen für eine kieferorthopädische und/oder kieferchirurgische Behandlung werden erstattet, wenn die für die Heilfürsorge zuständige Stelle die Notwendigkeit der Behandlung vor deren Beginn auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans anerkannt hat. Abweichend von Satz 1 ist ein Heil- und Kostenplan nicht vorzulegen, wenn die Behandlung wegen einer schweren Kieferanomalie der oder des Heilfürsorgeberechtigten erforderlich ist oder die Behandlung unaufschiebbar notwendig ist.
(6) Aufwendungen für funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen werden nicht erstattet.
§ 5
Krankenhausbehandlungen
(1) Die Heilfürsorge trägt die Kosten für die vorstationäre und nachstationäre Krankenhausbehandlung nach § 115a SGB V. Kosten für vollstationäre und teilstationäre Krankenhausleistungen werden auf Grund ärztlicher Verordnung im Rahmen der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) übernommen, und zwar für
1.
allgemeine Krankenhausleistungen (§ 2 Abs. 2 BPflV):
1.1
Fallpauschalen und Sonderentgelte (§ 11 BPflV),
1.2
tagesgleiche Pflegesätze (Abteilungspflegesatz, Basispflegesatz, teilstationärer Pflegesatz - § 13 BPflV -, Pflegesatz nach § 14 Abs. 5 Satz 5 BPflV),
1.3
Entgelte für Sondervereinbarungen - Modellvorhaben - (§ 26 BPflV),
2.
Wahlleistungen:
2.1
bis zu 50 v. H. der gesondert berechneten wahlärztlichen Leistungen (§ 22 BPflV)
2.2
bis zu 50 v. H. der gesondert berechneten Unterkunft (§ 22 BPflV) auf der Grundlage der Mehrkosten eines Zweibettzimmers und Abzug eines Betrages von 12 DM täglich
2.3
bis zu 50 v. H. der Mehrkosten eines Einbettzimmers, sofern die allgemeine Krankenhausleistung nur Zimmer mit drei oder mehr Betten umfaßt und als gesondert berechenbare Wahlleistung der Unterkunft nur Einbettzimmer angeboten werden, und Abzug eines Betrages von 12 DM täglich.
(2) Übersteigen die Leistungen der freien Heilfürsorge und Leistungen einer Krankenversicherung (außer Krankenhaustagegeld und Krankentagegeld) zusammen die Gesamtkosten der Krankenhausbehandlung, so mindert der übersteigende Betrag den Anspruch auf Kostenübernahme für Wahlleistungen nach dieser Vorschrift. Die Heilfürsorgeberechtigten haben schriftlich zu erklären, daß kein zusätzlicher Krankenversicherungsschutz besteht oder einen Nachweis über die Leistungen ihrer Krankenversicherung zu erbringen.
(3) Heilfürsorgeberechtigte erhalten zur Vorlage im Krankenhaus von der Abrechnungsstelle eine Kostenübernahmeerklärung für die Krankenhausbehandlung.
§ 6
Häusliche Krankenpflege
(1) Heilfürsorgeberechtigte erhalten in ihrem Haushalt oder in ihrer Familie neben der ärztlichen Behandlung eine nach ärztlicher Bescheinigung notwendige vorübergehende häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte oder durch nahe Angehörige. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege und die hauswirtschaftliche Versorgung. Kosten für eine geeignete Pflegekraft (Berufspflegekraft oder eine von einer Ärztin oder einem Arzt als geeignet erklärte Pflegekraft) werden bis zur Höhe der durchschnittlichen Kosten einer vollbeschäftigten Berufspflegekraft erstattet. Heilfürsorgeberechtigte haben zur Prüfung der Kostenübernahme eine schriftliche ärztliche Verordnung vorzulegen, die Angaben über den medizinischen und ggf. pflegerischen Bedarf einschließlich des zeitlichen Umfanges enthält.
(2) Bei einer Pflege durch Kinder, Großeltern, Enkelkinder, Schwiegertöchter, Schwiegersöhne, Schwägerinnen, Schwäger, Schwiegereltern und Geschwister werden übernommen:
a)
Fahrkosten (§ 22), auch bei einer Pflege durch Ehegatten oder Eltern,
b)
eine für die Pflege gewährte Vergütung bis zur Höhe des Ausfalls an Arbeitseinkommen, wenn wegen der Ausübung der Pflege eine mindestens halbtägige Erwerbstätigkeit aufgegeben wird.
§ 7
Familien- und Haushaltshilfe
(1) Kosten für eine Familien- und Haushaltshilfe werden bis zur Höhe der in § 6 Abs. 1 Nr. 8 der Beihilfevorschriften festgelegten Sätze übernomen, wenn
1.
es sich um den Haushalt einer oder eines Heilfürsorgeberechtigten handelt,
2.
der Haushalt von der oder dem Heilfürsorgeberechtigten selbst oder einer oder einem Familienangehörigen geführt wird,
3.
die oder der Heilfürsorgeberechtigte - ausgenommen Alleinerziehende - nicht oder nur geringfügig erwerbstätig ist,
4.
der oder die Heilfürsorgeberechtigte wegen
stationärer Behandlung in einem Krankenhaus,
dauernder Unterbringung in Kranken-, Heil- oder Pflegeanstalten und Pflegeheimen,
Sanatoriumsbehandlung oder
wegen eines Todesfalles
an der Haushaltsführung gehindert ist. Dies gilt in besonderen Fällen auch für die ersten sieben Tage nach Ende der stationären Unterbringung.
5.
in dem Haushalt keine andere Person lebt, die zur Weiterführung des Haushalts in der Lage wäre,
6.
in dem Haushalt mindestens ein Kind unter 15 Jahren oder ein pflegebedürftiges Kind oder der pflegebedürftige Ehegatte der oder des Heilfürsorgeberechtigten lebt.
Die Kosten werden auch für alleinstehende Heilfürsorgeberechtigte übernommen, wenn eine Hilfe zur Führung des Haushalts nach ärztlicher Bescheinigung erforderlich ist. Kosten für eine Familien- und Haushaltshilfe werden beim Tod der oder des den Haushalt allein Führenden entsprechend § 12 Abs. 3 der Beihilfevorschriften auf sechs Monate oder ein Jahr begrenzt.
(2) Die Kosten für eine Unterbringung der in Absatz 1 genannten Kinder im Haushalt eines nahen Angehörigen (§ 6 Abs. 2) werden mit Ausnahme der Fahrkosten (§ 22) nicht übernommen. Im übrigen gilt § 6 Abs. 2 Satz 1 entsprechend.
§ 8
Arznei- und Verbandmittel
(1) Für Heilfürsorgeberechtigte werden Kosten für die Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln übernommen, soweit diese von der Ärztin oder dem Arzt, von der Zahnärztin oder dem Zahnarzt oder von der Heilpraktikerin oder dem Heilpraktiker benötigt werden oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet werden, soweit in den Absätzen 3 und 4 nichts anderes bestimmt ist. § 19 Abs. 1 ist zu beachten.
(2) Soweit für Arznei- oder Verbandmittel Festbeträge gemäß § 35 SGB V festgesetzt sind, werden die Kosten nur bis zur Höhe des jeweiligen Festbetrages übernommen.
(3) Der Anspruch auf Versorgung nach Absatz 1 besteht nicht für
1.
Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
2.
Abführmittel,
3.
Arzneimittel gegen Reisekrankheit und
4.
Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen.
Eine Kostenübernahme der in den Nrn. 1 bis 3 aufgeführten Arzneimittel ist möglich, wenn das Arzneimittel notwendig ist, um Beschwerden zu behandeln, die im Zusammenhang mit schwerwiegenden Krankheiten auftreten und damit die Behandlung der schwerwiegenden Krankheiten unterstützen.
(4) Von der Versorgung nach Absatz 1 sind unwirtschaftliche Arzneimittel ausgeschlossen.
§ 9
Hilfsmittel
(1) Heilfürsorgeberechtigte Personen haben Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall nach ärztlicher Verordnung erforderlich sind, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V ist verbindlich. Ausnahmen können vom MI im Einvernehmen mit dem MF zugelassen werden.
(2) Für Hilfsmittel werden die tatsächlich entstandenen Kosten aus Mitteln der freien Heilfürsorge übernommen. Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 SGB V festgesetzt, werden die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages übernommen. Die Beschaffung von Hilfsmitteln bedarf der Einwilligung, soweit der Wert des Einzelstücks 200 DM übersteigt. Für die Beschaffung von Sehhilfen gilt § 10.
(3) Die Aufwendungen für ärztlich verordnete Apparate und Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle können im Einzelfall übernommen werden, wenn die ersparten Behandlungskosten höher als die Anschaffungskosten sind oder die Anschaffung aus besonderen Gründen dringend erforderlich ist. Der Behandlung und Kontrolle dürfen medizinische Gründe nicht entgegenstehen. Die Beschaffung bedarf der Einwilligung.
(4) Mieten für Hilfsmittel und Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle werden übernommen, soweit sie nicht höher als die entsprechenden Anschaffungskosten sind. Die Miete bedarf der Einwilligung ab einer voraussichtlichen Gesamthöhe von 50 DM.
(5) Aufwendungen für den Betrieb und die Unterhaltung der Hilfsmittel und Geräte werden mit Ausnahme von Batterien für Hörgeräte, Pflege- und Reinigungsmitteln für Kontaktlinsen aus Mitteln der freien Heilfürsorge übernommen, soweit diese auch von den Krankenkassen in der Regel übernommen werden.
(6) Hilfsmittel, die sich für eine weitere Verwendung eignen, bleiben Eigentum des Landes. Näheres wird durch besonderen Erlaß bestimmt.
§ 10
Sehhilfen
(1) Kosten für eine Sehhilfe können nur auf Grund der augenärztlichen Verordnung übernommen werden.
(2) Der Umfang der Kostenübernahme richtet sich nach dem Brillenlieferungsvertrag, den das Land mit dem Landesinnungsverband der Augenoptiker abgeschlossen hat.
(3) Aufwendungen für augenärztlich verordnete Brillen mit Kunststoff-, Leicht- und Lichtschutzgläsern werden bei Vorliegen der jeweiligen Indikationen gewährt, die in Abschnitt E Nr. 57 der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Heilmitteln und Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Heilmittel- und Hilfsmittel-Richtlinien) genannt sind.
(4) Kosten für augenärztlich verordnete entspiegelte Gläser werden übernommen. Für Trifokalgläser werden die Kosten übernommen, wenn die Akkomodationsbreite den Wert von 1,5 Dioptrien nicht erreicht.
(5) Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung von Sehhilfen werden nur dann übernommen, wenn bei gleichbleibender Sehstärke seit dem Kauf der bisherigen Sehhilfen drei Jahre vergangen sind. Die Kosten für die Ersatzbeschaffung der Sehhilfen - ggf. nur der Gläser - vor Ablauf dieses Zeitraumes werden übernommen, wenn
sich die Refraktion (Brechkraft) geändert hat oder
die bisherige Sehhilfe verlorengegangen oder unbrauchbar geworden ist.
Eine erneute augenärztliche Verordnung ist nicht erforderlich, wenn bei Verlust oder Beschädigung die Ersatzbeschaffung innerhalb eines Jahres seit dem Kauf der bisherigen Sehhilfe erfolgt oder bei Beschädigung das Gestell oder lediglich ein Glas repariert oder erneuert wird. Die Augenglasbestimmung kann in diesen Fällen durch eine Augenoptikerin oder einen Augenoptiker erfolgen.
(6) Aufwendungen für augenärztlich verordnete Kontaktlinsen werden nur bei Vorliegen der in Abschnitt E Nr. 59 der Heilmittel- und Hilfsmittel-Richtlinien aufgeführten Indikationen übernommen oder wenn nur mit Kontaktlinsen die Polizeidienstfähigkeit erhalten werden kann. Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung von weichen Kontaktlinsen werden übernommen, wenn bei gleichbleibender Sehstärke seit dem Kauf der Kontaktlinsen zwei Jahre vergangen sind. Neben den Aufwendungen für Kontaktlinsen werden die Kosten übernommen für
eine Reservebrille oder
eine Nahbrille (bei eingesetzten Kontaktlinsen) und eine Reservebrille zum Ausgleich eines Sehfehlers im Nahbereich bei Linsenlosigkeit (Aphakie) und bei über Vierzigjährigen.
(7) Mehrkosten für phototrope und Gleitsichtgläser werden nicht übernommen.
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Red 20231025